リテーション料(※
1)
リハ:発症日
○○月○○日
摂食機能療法(※1)治療開始日を記載
099800151
摂食機能療法:
治療開始日
○○月○○日
精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・
ケア
精神科ショートケア
当該療法のうち最初に算定した年月日を記
載する。
なお、最初に算定した日から3年を経過し
ている場合は省略可
医療保護入院等診療
料
患者の該当する入院形態(例:(措置入
院))を記載
放射性同位元素内用
療法管理料
当該管理を開始した月日を記載
入院
新生児入院医療管理
加算
新生児特定集中治療
室管理料
総合周産期(新生児)
併せて 22 日又は 31 日以上算定した場合は、
出生時体重を記載
840000019
出生時体重(
g)
重症皮膚潰瘍管理加
算
Shea の分類を記載
840000083
皮膚潰瘍 Shea
分類 度
日常生活障害加算
認知症加算
認知機能障害加算
重度認知症加算
算定した日数を記載するとともに算定根拠
となる評価、評価日を記載
830000022
840000091
障害老人の日
常生活自立度
判定ランク:
評価 日
他医療機関に入院中
患者の受診
他医療機関で包括病棟に入院中の患者の対
診は、「当該患者の算定する入院料」、
「診療科」、受診日数を記載
840000092
他(受診日数:
日)
選定入院料患者
選定入院料外の入院料を算定する場合は、
「選外」と記載
入院歴
特別の関係にある保険医療機関に入院又は
入所していたことのある患者で、初回入院
日を当該保険医療機関等の初回入院日を起
算日として計算する場合は「特別」と記載
救命救急入院料
算定に係わる入院年月日と「入院年月日」
が異なる場合は、救命救急に係わる入院年
月日を摘要欄に記載
840000021
救命救急入院
年 月
日
1
.
5 診療行為
556