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在宅患者訪問診療を行った場合、その必要
性、必要を認めた日、行った日を記載
在宅患者訪問診療料 当該月又はその前月に往診料を算定してい
る場合には、当該訪問診療を行った日を記
840000066
訪問診療
難病等複数回訪問加
算,ターミナルケア加
訪問看護を実施した日
患者が死亡した日時
在宅療養支援診療所の保険医の指示により
ターミナルケアを行った場合は、当該指示
のあった日、訪問看護を実施した日時及び
患者が死亡した日時を「摘要」欄に記載す
ること。
在宅患者訪問点滴注
射管理指導料
点滴注射を行った日を記載
在宅時医学総合管理
当該月において往診又は訪問診療を行った
日を記載
在宅患者訪問看護・
指導料
急性増悪等により頻回な又は1日に2回又
は3回以上行った場合は、診療日、訪問看
護・指導を行った日を記載
在宅末期医療総合診
療料
算定した週において訪問診療、訪問看護を
行った日を記載
訪問看護
月の初日が週の途中にある場合は、前月の
最終週における訪問回数を( )書きで記
在宅移行管理加算
在宅移行管理重傷者
加算
退院日、訪問看護を実施した日を記載
840000013
退 院
年  月
在宅患者訪問薬剤管
理指導料
月2回算定する場合は訪問指導を行った日
を記載
在宅酸素療法指導料 当該月の動脈血酸素濃度分圧又は動脈血酸
素飽和度を記載
慢性心不全で適用になった患者の場合は、
初回の指導管理を行った月において、終夜
睡眠ポリグラフィーの実施日及び無呼吸指
数も併せて記載
840000068
840000069
動脈血酸素濃
度分圧
Torr
動脈血酸素飽
和度
mmHg
在宅持続陽圧呼吸療
法指導管理料
初回の指導管理を行った月日を記載
在宅自己注射指導管
理料
自己注射に用いる薬剤を支給した場合は、
支給日数を血糖自己測定器加算を算定した
場合は、回数を記載
820000037
840000032
840000040
自己注射に用
いる薬剤投与
血糖自己測定
の回数(
回)
1.5
診療行為       
552
 
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