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放射性同位元素内用
療法管理料
当該管理を開始した月日を記載
入院
新生児入院医療管理
加算
新生児特定集中治療
室管理料
総合周産期(新生児)
併せて 22 日又は 31 日以上算定した場合は、
出生時体重を記載
840000019
出生時体重(
g)
重症皮膚潰瘍管理加
Shea の分類を記載
840000083
皮膚潰瘍 Shea
分類  度
日常生活障害加算
認知症加算
認知機能障害加算
重度認知症加算
算定した日数を記載するとともに算定根拠
となる評価、評価日を記載
830000022
840000091
障害老人の日
常生活自立度
判定ランク:
評価  日
他医療機関に入院中
患者の受診
他医療機関で包括病棟に入院中の患者の対
診は、「当該患者の算定する入院料」、
「診療科」、受診日数を記載
840000092
他(受診日数:
  日)
選定入院料患者
選定入院料外の入院料を算定する場合は、
「選外」と記載
入院歴
特別の関係にある保険医療機関に入院又は
入所していたことのある患者で、初回入院
日を当該保険医療機関等の初回入院日を起
算日として計算する場合は「特別」と記載
救命救急入院料
算定に係わる入院年月日と「入院年月日」
が異なる場合は、救命救急に係わる入院年
月日を摘要欄に記載
840000021
救命救急入院
年  月
診療録管理体制加算
精神科応急入院施設
管理加算
がん診療連携拠点病
院加算
医療安全対策加算臨
床研修病院入院医療
加算
算定に係わる入院年月日と「入院年月日」
が異なる場合は、当該加算に係わる入院年
月日を摘要欄に記載
地域支援病院入院加
算1
救急医療管理加算
乳幼児救急医療管理
加算
在宅患者応急入院管
算定に係わる入院年月日と「入院年月日」
が異なる場合は、当該加算に係わる入院年
月日を摘要欄に記載
1.5
診療行為       
559
 
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