内服薬が行われなかった場合においては
（サ）を一つのみ記載
退院時投薬
退院時に投薬を行った場合は「退院時
日分投薬」と記載
840000006
退院時 日
分投薬
※薬剤については省
略
注射料
注射
特別入院基本料２を算定している病棟に入
院中の患者で、薬剤料が上限を超える場合
に「その他薬剤」と記載
血漿成分製剤加算
点滴注射、中心静脈をに係わる血漿成分製
剤加算を算定した場合には、１回目の注射
の実施日を記載
※注射薬剤について
は省略
処置料
連続携行式腹膜灌流
導入期加算を算定した場合は、導入年月日
を記載
840000008
連続携行式腹
膜灌流導入期
年 月
日
処置
180 日を超える期間通算対象入院料を算定
している患者で重度の肢体不自由者及び人
工腎臓を実施している患者については「日
常生活自立度」のランクを記載
830000022
障害老人の日
常生活自立度
（寝たきり度）
判定基準ラン
ク：
熱傷処置
初回の処置を行った日を記載
840000085
初回実施
月 日
熱傷温浴療法
受傷日を記載
840000075
受傷日 月
日
膀胱等刺激法
干渉低周波による場合は、治療開始日を記
載
840000076
治療開始日
月 日
血漿交換療法
血球成分除去法
一連の当該療法の初回実施日及び初回から
の通算実施回数を記載
840000085
840000086
初回実施
月 日
通算実施回数
（ 回）
介達牽引
急性発症した脳血管疾患等の患者に行った
場合は、対象となる疾患名を記載
099800101
810000001
脳血管疾患急
性発症日
フリーコメン
ト（病名）
手術料
デブリードマン
繰り返し算定する場合は、植皮の範囲を記
載
840000043
植皮の範囲（
％）
自己血輸血
６歳未満の患者に対して行った場合は、体 840000082
患者体重
1.5
診療行為
554
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