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緊急時カンファレン
ス加算
在宅患者訪問栄養食
事指導料
指導を行った日を記載
在宅血液透析指導管
理料
1月に2回以上算定した場合はその理由、
初回の指導日から起算して2月においては
初回の指導管理を行った日を記載
緊急時施設治療管理
往診を行った月に介護保険の緊急時施設療
養費を算定した場合はその日時及び対象患
者が介護療養型老健施設の入居者である旨
を記載
投薬料
投薬
入院患者に対し退院時に投薬を行った場合 840000006
退院時  日
分投薬
退院時投薬
退院時に投薬を行った場合は「退院時
日分投薬」と記載
840000006
退院時  日
分投薬
※薬剤については省
注射料
血漿成分製剤加算
点滴注射、中心静脈をに係わる血漿成分製
剤加算を算定した場合には、1回目の注射
の実施日を記載
※注射薬剤について
は省略
処置料
連続携行式腹膜灌流
導入期加算を算定した場合は、導入年月日
を記載
840000008
連続携行式腹
膜灌流導入期
年  月
処置
180 日を超える期間通算対象入院料を算定
している患者で重度の肢体不自由者及び人
工腎臓を実施している患者については「日
常生活自立度」のランクを記載
830000022
障害老人の日
常生活自立度
(寝たきり度)
判定基準ラン
ク:
熱傷処置
初回の処置を行った日を記載
840000085
初回実施
月  日
熱傷温浴療法
受傷日を記載
840000075
受傷日  月
膀胱等刺激法
干渉低周波による場合は、治療開始日を記
840000076
治療開始日
月  日
血漿交換療法
血球成分除去法
一連の当該療法の初回実施日及び初回から
の通算実施回数を記載
一回毎の開始時間と終了時間を記載
840000085
840000086
初回実施
月  日
通算実施回数
(  回)
冷却痔処置
内痔核の重症度を記載
局所灌流
吸着式血液浄化法
1回毎の開始時間、終了時間を記載
手術料
デブリードマン
繰り返し算定する場合は、植皮の範囲を記 840000043
植皮の範囲(
Project code name “ORCA”
        
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